【2011/10/01 新規および更新情報】

2011年度より、頭痛外来更新を季刊(4月、7月、10月、1月)としました。必要な情報があった場合には、状況に応じて更新を行ないます。

今回は、 外的寒冷刺激による頭痛、 群発頭痛の不思議、 トリプタン製剤の選択と使用状況、
予防薬投与の適応と当院での予防薬選択および使用状況、 外的寒冷刺激による頭痛 ～ 一の倉沢、
緊張型頭痛？ を新規に追加し、 バルプロ酸の片頭痛への保険適応について、 を更新しました。

頭痛外来について

2009/05/01

【はじめに】

2009年5月から佐世保共済病院で、頭痛外来を開設しました。頭痛外来は、頭痛に悩まされている患者様の為に設けられた窓口です。
患者様の症状に対して、診察し、加療を行います。必要に応じて検査を行います。　
佐世保共済病院では、CTやMRなどの精密な検査を受ける事もできます。頭痛に悩みを持たれている方は一度、頭痛外来を受診してみてはいかがでしょうか。

【診察のながれ】

頭痛外来を受診される方には、頭痛問診表を記入していただき、診察の前に、患者様の頭痛について把握させていただきます。
診察を行い、症状に応じて、CTやMRなど検査を行います。
その後、頭痛のタイプに応じて、適切な加療を進めていきます。
また、頭痛ダイアリーを用意し、患者様御自身に頭痛について記載していただき、頭痛の頻度、性状、痛みの程度、持続時間、生活への支障、誘引、薬の効果などを知ることにより、適切な治療に役立てていきます。

【ホームページについて】

佐世保共済病院脳神経外科の頭痛外来では、ホームページ上で、代表的な頭痛： 片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、後頭神経痛などについて説明しています。ご参照ください。

【片頭痛と群発頭痛のチェックリストについて】

当院の頭痛外来にみえる患者様は、片頭痛や群発頭痛でお悩みの方が多いようです。各々のチェックリストを示しました。ご参考ください。

それぞれの頭痛の特徴については、以下をご参照ください。
→　【片頭痛の特徴】、【群発頭痛の特徴】

【頭痛外来日及び診療時間について】

頭痛外来の診療は、予約制です。
火曜日の11時から12時30分および14時30分から15時30分までと、月曜日・水曜日の14時30分から16時30分で、原則として、新患患者様の診察を行います。再診は、脳神経外科の一般外来で行います。
尚、脳神経外科の一般外来でも、これまで同様、頭痛診療を続けています。

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三年目を迎えて

2011/04/01

頭痛外来を開設して二年が経過しました。
一年目と二年目では、大きな変化はありませんでした。頭痛医療をとりまく問題点は昨年同様であります。2010年1月1日より12月31日までの頭痛外来受診数(新患)は281名です(脳神経外科に検査目的などで受診された患者様は除外しています)。月間20名程度です。片頭痛の患者様は137名、群発頭痛の患者様は18名です。当院の頭痛外来を知るきっかけはネットが最も多く、頭痛でどんな医療施設やどんな診療科を受診すればよいかわかりにくいため、ネットで検索するからだと考えられます。一年目に比べると、遠方から受診されることは少なく、佐世保市以外では、伊万里や有田、西海市や松浦市、平戸市の佐世保市周囲からの受診が多い傾向にありました。これは、佐世保市の周囲の街では、大きな病院が少なく、ネットを検索するのではないかと考えられました。
遠方の医療関係者からの問い合わせもありました。大きなニュースとしては、佐世保地区の頭痛に関心をもった先生と月に一度カンファレンスができるようになりました。学会や講習会ばかりでなく、カンファランスを行なうことで、幅広く頭痛医療に取り組めるようになりました。

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当院のデータ

更新：2011/07/01

当院でのデータを更新します。(2011年5月末現在)

1. 年齢別の割合を示します。
   
   片頭痛は若年者に多いのですが、中高年にも存在します。
   片頭痛と片頭痛以外の頭痛の受診患者数は、40代を境とし、若年では片頭痛の患者様が多く、50代からは片頭痛以外の患者様が多くなります。
2. 性別受診の割合を示します。
   
   頭痛外来の患者様の66％は女性で、34%が男性です。
   片頭痛は女性に多いのですが、男性にもみられます。
3. 頭痛外来受診患者様の内訳
   
   頭痛外来受診患者様の頭痛の内訳を示します。
   片頭痛の患者様が5割を超えます。群発頭痛の患者様は片頭痛の患者様の約1割になります。
4. 片頭痛の患者様の年齢別及び性別分布を示します。
   
5. 群発頭痛の患者様の年齢別及び性別分布を示します。
   
   片頭痛は女性に多く、群発頭痛は男性に多くみられます。

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頭痛のタイプ

2009/08/01

頭痛にも様々なタイプがあります。

現行の国際頭痛分類第二版(ICHD Ⅱ)では、頭痛は一次性頭痛と二次性頭痛に分けられます。
一次性頭痛と二次性頭痛とは、一体どのような頭痛でしょうか。難しい診断基準はありますが、簡単に言うと、二次性頭痛は、何かしらの疾患に伴った頭痛です。一次性頭痛とは、そのような疾患に伴わない頭痛です。
例えば、風邪をひいたときの頭痛は、二次性頭痛です。今まで経験したことのないハンマーで殴られたような突然の頭痛と表現されるくも膜下出血の時の頭痛も、二次性頭痛です。

【一次性頭痛】

体や脳に、頭痛の原因となる疾患がなく、何かの原因で、慢性的に繰り返し頭痛が起こるタイプです。

1. 片頭痛
2. 緊張型頭痛
3. 群発頭痛
4. その他の一次性頭痛　(8種類あります。上記3疾患と比較すると、稀にしかありません。)

頭痛外来を受診される患者様の多くが、この一次性頭痛に含まれます。

【二次性頭痛】

脳血管障害や脳腫瘍、感染症など、他の疾患が原因で生じる頭痛です。

5. 頭頚部外傷による頭痛
6. 頭頚部血管障害による頭痛
7. 非血管性頭蓋内疾患による頭痛
8. 物質またはその離脱による頭痛
9. 感染症による頭痛
10. ホメオスターシスの障害による頭痛
11. 頭蓋骨、頚、眼、耳、鼻、副鼻腔、歯、口
    あるいはその他の顔面・頭蓋の構成組織の障害に起因する頭痛あるいは顔面痛
12. 精神疾患による頭痛

【その他】

これらの一次性頭痛と二次性頭痛の他に、三叉神経痛などに代表される顔面の痛み、大後頭神経痛に代表される頭部の神経痛が、分類されています。

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片頭痛の特徴

2009/09/01

坂井らの日本全国調査では、片頭痛の年間有病率は、8.4%(前兆のない片頭痛5.8%、前兆のある片頭痛2.6%)と報告されています。人口10万人の街では、一年間に8400人もの多くの方が、片頭痛に悩まされていることになります。軽い痛みの人から、寝込んでしまうほどの痛みの人がいます。

片頭痛の特徴を示します。

【片頭痛の特徴】

1. 一側性の頭痛が多く、ズキンズキン・ズキズキ・ドクンドクンなどと表現される拍動性の、
   中等度から重度の頭痛です。
2. 一ヶ月に数度の発作性の頭痛です。
3. 持続時間は4時間から3日くらいが多いようです。
4. 悪心・嘔吐を伴うことがあります。
5. 肩こり、あくび、抑うつ感などの予兆が伴うことがあります。
6. 光過敏（光がまぶしくカーテンを閉める）、音過敏（テレビの音がうるさく感じる）、
   臭覚過敏を伴うことがあります。
7. 階段の昇り降りや運動、頭を振ったりすると痛みが増悪することが多いようです。
8. 片頭痛の発作が生じたときは、横になり休むことが多いです。
9. 視覚（チカチカとまぶしい光やギザギザ模様の線など）などの前兆があることがあります。

その他に、若年女性に多い、家族に同じような症状の人がいるなどの特徴があります。また、前兆のないタイプの片頭痛もあります。一般に前兆のある片頭痛の方のほうが、頭痛の程度は重いようです。

治療には、痛みを抑える治療と、痛みを予防する治療があります。

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片頭痛治療のプロトコール

2010/06/01

【当院での片頭痛の治療プロトコールについて】

片頭痛の治療は、層状治療がすすめられています。軽症の片頭痛に対しては、NSAIDSなどの鎮痛剤が主体で、重症の片頭痛に対してはトリプタン製剤の使用がすすめられています。
当院での片頭痛の治療プロトコールについて示します。

	頭痛外来の新患の患者様の問診・診察には 平均して約30分間かかっています。 そこで片頭痛の診断を行っています。
	当院では、HIT－6を参考しながら、問診で重症度を決定します。 ここでどのような治療薬を使用するか、予防薬が必要か否かを決定し、その他の日常生活の指導などを行っています。
	一度の診察では、診断がつかないこともあります。 症状、重症度や治療効果などをダイアリーで確認しています。 また、CTやMRなどは、他院で施行されている場合は、 重複した検査は積極的には行っていません。 しかし今までに脳の検査を施行した経験のない患者様には、 検査をおすすめしています。

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片頭痛のメカニズムとトリプタンの作用機序

2009/10/01

片頭痛の病態は、残念ながら未だ不明です。
片頭痛の発生機序として、

1. 血管の反応性の異常による血管説
2. 三叉神経と脳血管周囲や硬膜血管周囲の神経原性炎症による三叉神経血管説
3. cortical spreading depressionのような大脳皮質の神経細胞の過剰興奮による神経説

などが考えられてきました。
これらによる説のほかに、最近、イオンチャンネルセオリーという説も提唱されています。

ここでは、Moskowitzらが提唱したⅡの三叉神経と、脳血管周囲や硬膜血管周囲の神経原性炎症による三叉神経血管説を提示します。

1. なんらかの刺激が、硬膜周囲に存在する三叉神経の軸索に作用し(図中の1)、
   神経終末から血管作動性の神経ペプチド(CGRPなど)が放出されます(図中の2)。
   
   
2. これらの神経ペプチドにより神経原性炎症が惹起されます。血管が拡張します(図中の3)。
   このことが、三叉神経をさらに刺激し、三叉神経では順行性(図中の4a)
   および逆行性(図中の4b)の伝導が生じます。
   順行性の伝導は、三叉神経脊髄路核に至り、さらに視床、大脳皮質に至り、
   疼痛を引き起こすと考えられています(図中の4a)。
   その一方で、逆行性の伝導(図中の4b)は、さらに神経原性炎症を助長し(図中の5)、
   さらなる疼痛が完成していくと考えられています。
   
   

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トリプタン製剤の選択と使用状況

2011/10/01

トリプタン製剤の選択と使用状況について示します。

①当院でのトリプタン製剤の選択

1. トリプタン製剤が必要な病態で、比較的軽症の片頭痛に対してはエレトリプタン(レルパックス)を
   使用します。同じような状況で、リザトリプタン(マクサルト)半量を使用することもあります。
   これは、リザトリプタンは、効果出現が早いのですが、副作用が出現することがある為、
   半量投与の工夫をしています。→リザトリプタン半量投与の有効性
2. 比較的重症の片頭痛に対してはリザトリプタン(マクサルト)を使用します。
3. 月経時の片頭痛に対しては効果の持続が長いナラトリプタン(アマージ)を使用します。
   特に強い場合は、ナラトリプタン+ロキソプロフェンナトリウム(ロキソニン)を
   お勧めする場合もあります。
4. 注射薬や点鼻薬を併用する場合は、それらの薬剤からの移行がスムースにできるように
   スマトリプタン(イミグラン)を使用します。
5. 薬物乱用頭痛のベースの片頭痛に対しては ゾルミトリプタン(ゾーミック)が効果的である
   印象を持っています。
6. 嘔気嘔吐が強く、内服できない場合は スマトリプタン(イミグラン)皮下注射または
   点鼻薬を使用します。このような場合に内服薬としてスマトリプタンを併用して頂くことがあります。
7. 患者の希望に沿い、他院で効果のあった薬剤は継続しています。

その他に、きわめて強い片頭痛には、トリプタン製剤の内服に非ステロイド系鎮痛剤あるいはアセトアミノフェン(カロナール)を同時に内服していただくこともあります。また、起床時の片頭痛に対しても、同様の方法やスマトリプタン自己注射を選択することがあります。

②トリプタン製剤の使用状況

片頭痛に対してトリプタンの使用状況について示します。

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予防薬投与の適応と当院での予防薬選択および使用状況

2011/10/01

片頭痛予防薬は下記の場合に使用しています。特に1)-3)の場合に使用しています。

①予防薬投与の適応

1. 急性期の薬物治療が有効だが、発作頻度が多いとき
2. 発作頻度は多くはないが、一度起きると発作を繰り返すもの
3. 発作は少なくても、重症の発作を起こすもの
4. 急性期治療の効果が少ない場合
5. 急性期治療が副作用などで服用できない場合
6. ﾄﾘﾌﾟﾀﾝ製剤を、基礎疾患のため使用できない場合
7. 特殊な片頭痛
   （家族性片麻痺性片頭痛、脳底型片頭痛）
8. その他

②当院での予防薬選択の方針

1. ロメリジン(テラナス)を第一選択として使用しています。片頭痛の予防薬としては
   エビデンスレベルBですが、保険適応があり、副作用が少なく安心して使用できるからです。
   ロメリジンで効果が少ない場合、次の2)-5)を使用しています。
   以下の2)-4)はいずれもエビデンスレベルAです。
2. バルプロ酸(デパケンR、セレニカR)：2011年に保険適応となりました。
3. アミトリプチリン(トリプタノール)：ややウツ傾向を併発している場合や薬物乱用頭痛のベースが
   片頭痛の場合に使用しています。
4. プロプラノロール(インデラル)：妊娠希望の方に使用可能です。
5. トピラメート(トピナ)は、著効する場合も多くあります。しかし、副作用が前面にでて
   使用困難な場合があります。薬物乱用頭痛にも効果があります。

その他に漢方薬として、呉茱萸湯を使用しています。

③予防薬の使用状況について

片頭痛の予防薬の使用状況について示します。私たちの施設では、第一選択に
塩酸ロメリジンを使用する傾向が強いようです。これは、保険適応があること、
予防効果もあり、副作用が少ないことがその理由です。
（2010年11月バルプロ酸も片頭痛の適応となりました。）

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片頭痛の重症度 ～ トリプタン製剤の使用結果から

更新：2011/01/01

佐世保市内に、九十九島の展望がひらける景色のよい弓張岳という山があります。休日に弓張岳を散策しながら、片頭痛の重症度について考えました。

片頭痛は、前兆を伴うものと伴わないものがあります。一般には、前兆を伴う片頭痛のほうが、前兆を伴わないものより重症と考えられています。
頭痛の重症度を評価するためには、HIT-6(headache impact test)やMIDAS(Migraine Disability Assessment)などを用いて評価することが多く、私達の施設では、HIT-6を利用しています。しかし、患者様の主観的なものが多く含まれます。
そこで、患者様がどのような薬を使用しているかによって、その重症度をあらわそうと考えました。
軽症の片頭痛の患者様には、鎮痛剤（普通鎮痛剤、NSAIDｓ）を使用し、重症の片頭痛の患者様にはトリプタン製剤を使用することが推奨されています。片頭痛の頻度が増したり、トリプタン製剤のみではコントロール不良のような場合には、片頭痛の予防薬を使用することが推奨されています。さらに、激しい痛みや吐気のため、トリプタン製剤などを内服できない場合には、イミグランの注射剤が使用されます。これらを下記のようにグループ化しました。

●片頭痛の重症度

グループ０　鎮痛剤や予防薬を必要としない。

グループ１　鎮痛剤（普通鎮痛剤、複合鎮痛剤、NSAIDs）で加療。

グループ２　鎮痛剤（普通鎮痛剤、複合鎮痛剤、NSAIDs）と予防薬で加療。

グループ３　トリプタン内服で加療。

グループ４　トリプタン内服と予防薬で加療。

グループ５　イミグラン注で加療。

結果は、上記のように、トリプタン製剤を使用しないｸﾞﾙｰﾌﾟ(0、1､ 2)が47％を占めました。一方、トリプタン製剤の内服が必要な患者様は48％で、ｲﾐｸﾞﾗﾝ注射薬を必要とした患者様は5%でした。
（データは2010年12月末現在のデータです）

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片頭痛の日常生活の注意と予防療法

2009/12/01

片頭痛の予防には、日常生活で注意できることと投薬による予防療法があります。

【日常生活での留意】

片頭痛の誘発因子には、食事（赤ワイン、チョコレート、チーズなど）、月経、天候、人ごみのなか、ストレス、精神的緊張、逆に精神的緊張がとれたとき、睡眠不足、寝すぎ、疲れ、温度差、頻回の旅行などさまざまなものがあげられています。これらは、患者様にとって各々異なります。誘発因子がはっきりしている場合は、これを避けることが賢明です。

片頭痛の発作が起きたときは、額やこめかみを冷やすことが効果的です。その理由は、冷やすことによって拡がった血管が縮み、痛みを抑えるからと考えられています。

一般に、お風呂やシャワーなどは、体が温まり血管が拡がり、片頭痛が増悪するといわれています。光に過敏になる人は、暗いところにはいったり、カーテンをしめたり、赤茶系のサングラスやアイマスクが有効とされています。また音に過敏になる人は、静かなところにいくか雑音をさえぎるため耳栓などが有効とされています。
食事ではマグネシウムやビタミンB2がよいとされています。

【予防療法】

どのような患者様が予防療法を必要とするのでしょうか。
慢性頭痛の診療ガイドラインでは、片頭痛が月に二回以上ある患者では予防治療について検討してみることがすすめられています。
そのほかに

1. 急性期治療(鎮痛剤やトリプタン製剤など)のみでは
   片頭痛発作による日常生活の支障がある場合
2. 急性期治療(鎮痛剤やトリプタン製剤など)が使用できない場合
3. 永続的な神経症状をきたすおそれのある
   特殊な片頭痛の場合（脳底型片頭痛、片麻痺性片頭痛）

に予防療法がすすめられています。
私たちの施設では、片頭痛発作が頻回となる患者様や頭痛の程度が重度の患者様、トリプタン製剤や鎮痛剤の内服が頻回となる患者様を対象に予防療法を行っています。

実際に、予防療法にはどのような薬剤があるのでしょうか。()内は商品名です。

①塩酸ロメリジン(テラナス・ミグシス)

月に二回以上の発作がある片頭痛患者に対して、10mg/day投与すると、8週間後には、64%の患者で片頭痛発作の頻度、程度が軽減したとの報告があります。保険適応があり使用しやすい薬剤です。

②バルプロ酸(デパケン)

月に二回以上の発作がある片頭痛患者に対して、日本では500-600mg/日が推奨されています。
この薬剤は抗てんかん剤ですが、片頭痛予防に効果があります。
副作用：眠気、倦怠感

③アミトリプチリン(トリプタノール)

低用量(10-20mg/day　就寝前)から開始します。
この薬剤は抗うつ剤ですが、片頭痛予防に効果があります。うつの病態に使用する薬剤の量よりも、かなり少量で効果があります。
副作用：眠気、口渇

④βブロッカー　(プロプラノロール)

この薬剤は心臓のお薬ですが、片頭痛予防に効果があります。高血圧や冠動脈疾患合併患者にも使用できます。日本では20-60mg/日が推奨されています。
副作用：徐脈

⑤トピラマート(トピナ)

この薬剤は抗てんかん剤ですが、片頭痛予防に効果があり、最近注目されています。
日本では、片頭痛に適応はありませんが、アメリカ・フランス・スイス・オーストラリアなど世界50ケ国で広く使用されています。
副作用：四肢のしびれ、疲労感、食欲不振、悪心、体重減少

⑥ARB、ACE阻害剤

リシノプリル（ロンゲス）、カルデサルタン（ブロプレス）、エナラプリル（レニベース）が有効とされています。
いずれも高血圧のお薬で、片頭痛の予防に効果があると考えられています。

上記6系統の薬剤で保険適応があるのは、①の塩酸ロメリジン(テラナス・ミグシス)です。私たちの施設では、片頭痛予防の第一選択にこの薬剤を使用しています。それ以外の薬剤は、てんかん、高血圧・心疾患、うつなどに適応のある薬剤です。これらの薬剤の使用にあたっては、十分な注意が必要です。

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女性と片頭痛

更新：2009/11/01

頭痛外来や慢性頭痛の治療目的で、当科を受診される女性が多いことに驚かされました。また、慢性頭痛の治療目的で来院された患者様のうち、実に59％の患者様が片頭痛でした（2009年10月末時点）。

女性の頭痛には、女性ホルモンが大きく関与しているといわれています。片頭痛は、20代から40代の女性に好発します。特にエストロゲンの変動が、頭痛に関係しています。エストロゲンが減少すると、頭蓋内の血管が拡張し、片頭痛が生じやすいといわれています。

月経周期の中で、エストロゲンが減少するのは、月経初日や排卵日で、この時期に片頭痛が生じることが多いことも知られています。月経前―月経中に起こる片頭痛は、他の時期におこる発作に比べ、持続時間が長い、痛みが強い、再燃しやすいなどの特徴があり、市販の鎮痛剤があまり効かないことも多いようです。2008年8月には、副作用が少なく、月経時の片頭痛にも、効果が持続しやすいジェントルトリプタンとよばれる製剤も発売されています。

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月経時片頭痛

2010/01/01

女性の片頭痛には、月経に関係する片頭痛があります。女性ホルモンが大きく関与し、特にエストロゲンが減少すると、頭蓋内の血管が拡張し、片頭痛が生じやすいと考えられています。月経周期の中で、エストロゲンが減少するのは、月経初日や排卵日で、この時期に片頭痛が生じやすいといわれています。月経前から月経中に起こる片頭痛は、他の時期におこる発作に比べ、持続時間が長い、痛みが強い、再燃しやすい、ほとんどの場合に前兆がないなどの特徴があり、市販の鎮痛剤があまり効かないことが多いといわれています。

ICHD- Ⅱでは、前兆のない片頭痛を A1.1 として付録として扱っています。
そこでは、前兆のない片頭痛をさらに以下のように分類しています。

【前兆のない片頭痛の分類】

A1.1.1 前兆のない純粋月経時片頭痛
A1.1.2 前兆のない月経関連片頭痛
A1.1.3 前兆のない非月経時片頭痛

A1.1.1 前兆のない純粋月経時片頭痛は、発作は月経開始日（ Day 1 ） ±2 日（すなわち月経開始２日前から月経３日目まで）のみに生じ、月経３周期中２周期以上で認め、その他の時期には認めないものです。

A1.1.2 前兆のない月経関連片頭痛は A1.1.1 で定義した時期に加え、その他の時期にも発作を認めるものです。

月経と片頭痛の関連をみるためには、少なくとも月経3周期が必要とされています。
純粋月経時片頭痛は、月経関連片頭痛よりもかなり少ないといわれています。つまり、月経時の頭痛に加え、月経時以外の時期にも頭痛発作を訴える患者様が多くを占めます。

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妊娠時片頭痛

2010/01/01

妊娠中はエストロゲンが高濃度に維持されます。このことにより、妊娠後期には約70％の方が、片頭痛発作が軽減します。

しかし、妊娠中に、片頭痛治療薬が必要な患者様もいます。一般的には、妊娠中に片頭痛治療薬が必要な場合には、第一選択はアセトアミノフェノンとされています。しかし、効果がない場合、トリプタン製剤が使用することができます。妊婦または妊娠している可能性のある女性に、トリプタン製剤は、治療上の有益性が危険性を上回る場合にのみ投与すると薬剤添付文書に記載されています。その場合にも十分な説明が必要です。

妊娠中の片頭痛の予防薬には、βブロッカー（プロプラノロール）が使用されます。

注意事項：リザトリプタンとプロプラノロールの併用は禁忌です。

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授乳と片頭痛治療薬

2009/09/01

最近、片頭痛を訴えられる授乳期の患者様が続けて来院されました。

妊娠中はエストロゲンが高濃度に維持されることにより、約80％の方が、片頭痛発作が軽減しますが、出産後はエストロゲン濃度の低下に伴って、再び片頭痛発作が起こるようになるといわれています。半数以上の方が、出産第1週で片頭痛を再発すると報告されています。　この頃は、授乳期に当たります。片頭痛治療薬の服用と授乳については、注意が必要です。

【授乳中の片頭痛治療薬投与について】

●消炎鎮痛剤

日本の薬剤添付文書上、授乳中の投与に制限がない消炎鎮痛剤としてはアセトアミノフェンがあります。ＡＡＰガイドライン（アメリカ）では、アセトアミノフェン・イブプロフェン・メフェナム酸・ナプロキセンが投与可能（日本の添付文書ではアセトアミノフェン以外は投与時授乳不可）とされています。従って第一選択薬はアセトアミノフェンと考えられます。

●トリプタン製剤

日本の薬剤添付文書では、スマトリプタン（イミグラン）以外の全てのトリプタン製剤は、投与時は授乳を避けることとなっています。スマトリプタン（イミグラン）のみ2005年9月の添付文書改訂以降12時間授乳を中止することになりました。ＡＡＰのガイドラインでは、唯一、授乳時の投与が容認されるトリプタン製剤としてリストアップされています。日本頭痛学会の慢性頭痛の診療学会のガイドラインでは、トリプタン製剤を使用した場合には、使用して24時間経過した後に授乳させるとあります。先に述べた理由で、授乳中にトリプタン製剤を使う場合は、スマトリプタンが最も無難な選択で、スマトリプタンを内服した場合には、内服後12時間授乳を避ければほぼ問題ないと考えられます。

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胎児および新生児への薬剤の影響について

2011/07/01

通常、以下のような区分に分けて考えられます。牧田先生の論文(medicina vol43 no11 2006 p1904-1906)を引用させていただきました。

1. 受精前から妊娠3週6日まで

この時期に妊娠を診断することは事実上不可能であるが、受精後2週間以内に薬剤の影響を
強く受けた場合は、着床しないか流産するか、あるいは完全に修復されて健児を出産する
(all or noneの法則)とされている。したがってこの時期に使用した薬剤により
胎児奇形を認めることはないといえる。

2. 妊娠4週0日から7週6日まで

この時期は胎児の重要な臓器が発生する時期に相当し、薬剤による催奇形性に最も敏感な時期
(絶対過渡期)である。したがってこの時期には、可能な限り薬剤の投与は避けることが望ましい。

3. 妊娠8週0日から15週6日まで

この時期には胎児の重要な臓器の発生は終了しているが、性器の分化や口蓋の閉鎖などは
続いているため、催奇形性があるといわれている薬剤の投与は避けるべきである。

4. 妊娠16週0日から分娩まで

たとえどのような薬剤を投与したとしても、この時期に胎児奇形が生じることはない。
しかし、母体に投与された薬剤は胎盤を介して胎児側に移行するため、胎児の機能的発育に
影響を及ぼす可能性のある薬剤の使用は避ける必要がある。

5. 授乳期

授乳期における使用に関して必ずしも明確な指針はないが、母乳への以降を考慮すれば
可能ならば投与しないことが望ましい。特に生後1週間以内の新生児では薬物の代謝能力が
不十分なため注意が必要である。しかしやむを得ず使用する場合は、授乳を一時中断することで
新生児へのリスクは回避される。

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小児の片頭痛の診断基準

2010/12/01

小児の片頭痛の診断基準を示します。
成人と異なる部分を赤で示します。

1.1 前兆のない片頭痛の診断基準

1. B-Dを満たす頭痛発作が 5 回以上ある
2. 頭痛の持続時間は 1-72 時間（未治療もしくは治療が無効の場合）
3. 頭痛は以下の特徴の少なくとも 2 項目を満たす
   1. 両側性(前頭/側頭)あるいは片側性
   2. 拍動性
   3. 中等度～重度の頭痛
   4. 日常的な動作（歩行や階段昇降などの）により頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける
4. 頭痛発作中に少なくとも以下の 1 項目を満たす
   1. 悪心または嘔吐（あるいはその両方）
   2. 光過敏および音過敏
5. その他の疾患によらない

1.2.1 典型的前兆に片頭痛を伴うもの

1. B-D を満たす頭痛発作が 2 回以上ある
2. 少なくとも以下の 1 項目を満たす前兆があるが、運動麻痺（脱力）は伴わない
   1. 陽性徴候（例えばきらきらした光・点・線）および・または陰性徴候（視覚消失）を含む完全可逆性の視覚症状
   2. 陽性徴候（チクチク感）および・または陰性徴候（感覚鈍麻）を含む完全可逆性の感覚症状
   3. 完全可逆性の失語性言語障害
3. 少なくとも以下の 2 項目を満たす
   1. 同名性の視覚症状 または片側性の感覚症状（あるいはその両方）
   2. 少なくとも 1 つの前兆は 5 分以上かけて徐々に進展するかおよび・または異なる複数の前兆が引き続き 5 分以上かけて進展する
   3. それぞれの前兆の持続時間は 5 分以上 60 分以内
4. 1.1「前兆のない片頭痛」の診断基準 B-Dを満たす頭痛が，前兆の出現中もしくは前兆後 60 分以内に生じる
5. その他の疾患によらない

この他に 1.3小児周期性症候群(片頭痛に移行するものが多いもの) があります。

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小児の片頭痛

2010/12/01

最近、私達の施設でも、小児の片頭痛の患者様が増えてきました。これまで成人の頭痛を診ることが多く、小児の片頭痛の患者様への対応は不得手です。しかし、患者様・ご家族のご希望もあり、可能な限り診療を行っています。ここでは、小児片頭痛の急性期治療と予防的治療を示します。

参考文献：１）慢性頭痛のガイドライン、２）小児内科 2008 vol.40 No.5 小児の頭痛

急性期治療

第一選択薬はアセトアミノフェノンです。体重当たり10mg/kgです。次はイブプロフェンで体重当たり5mg/kgです。
トリプタン製剤は、体重40kg以上、12歳以上の小児では成人と同量の投与が可能です。体重25-40kgであれば、成人の半量投与が使用可能とされています。25kg未満の場合も錠剤を粉砕して使用可能と考えられています。

予防的治療

年齢
～小学2年生	シプロヘプタジン 0.2mg/kg/day 眠前１ｍｇから開始し4mgまで。副作用(眠気)に注意 アミトリプチリン 10mgまたは1mg/kg/day 眠前10mgで開始。副作用(眠気、口渇、便秘)
小学3･4年生	シプロヘプタジン 0.2mg/kg/day分1または分2 アミトリプチリン 10mgまたは1mg/kg/day プロプラノロール 1-2mg/kg/day　10mg 1x/dayから開始　喘息には禁忌 バルプロ酸ナトリウム 10-30mg/kg/day　10mg/kg 2x /dayで開始
小学5年生～	シプロヘプタジン 0.2mg/kg/day分1または分2 アミトリプチリン 10mgまたは1mg/kg/day プロプラノロール 1-2mg/kg/day　10mg 1x/dayから開始　喘息には禁忌 バルプロ酸ナトリウム 10-30mg/kg/day　10mg/kg 2x /dayで開始 塩酸ロメリジン（15才以上）

小児内科 2008 vol.40 No.5 小児の頭痛　白石一浩ら　小児頭痛の薬物療法を一部改変。

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アロディニア

2010/02/01

アロディニアは、異痛症と訳されます。皮膚の違和感のことです。
脊髄損傷などの後遺症で、冷たい刺激でピリピリと痛んだり、触れる刺激でピリピリ痛んだりするのは、アロディニアです。
片頭痛や群発頭痛の時にもアロディニアが認められ、最近、片頭痛の発作中にみられるアロディニアが注目されています。
片頭痛発作の初期には、前頭部から前額部に違和感が生じます。これは、髪の毛がピリピリするとか、眼鏡やコンタクトレンズが不快に感じるとかで表現されます。片頭痛発作がさらに進行すると上肢を中心に違和感が出現します。
当院でのデータでは、片頭痛の患者様の48％にアロディニアがみられました。
どうしてアロディニアが出現するのでしょうか。三叉神経が末梢性に感作され、次に三叉神経尾側核が中枢性に感作されると頭部・顔面のアロディニアが生じ、さらに視床まで中枢性に感作されると上肢（頭蓋外）のアロディニアが生じるといわれています。この事は重要です。トリプタン製剤を内服する場合は、頭蓋外のアロディニアが生じる前に内服するほうがよいと考えられています。
（感作：感覚神経の感受性が高まって、刺激に対する反応性がますこと。）
→【閑話休題　感作】へ

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高血圧と片頭痛

2010/08/01

片頭痛は若年者で発症し、その後は年齢とともに変容していきます。若年者では、高血圧を伴うことはあまりありません。しかし、中高年になると高血圧を伴う場合があります。そのような場合は、片頭痛の予防薬としてのエビデンスがあるＡＲＢ製剤やβブロッカーを使用しています。

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虚血性心疾患に併発した片頭痛について

2010/04/01

先日、狭心症を合併した片頭痛の患者様が来院されました。
片頭痛の治療に有効なトリプタン製剤は、狭心症や心筋梗塞などを併発されている患者様には禁忌とされています。つまり、トリプタン製剤は、そのような虚血性心疾患に合併した片頭痛の患者様には使用できません。
現状では、そのような患者様に対しては、治療の必要があれば、片頭痛の予防薬を使用し、鎮痛剤（普通鎮痛剤やNASID）で加療するほかありません。
現在、CGRP受容体拮抗薬が、欧米で開発され治験中です。このお薬は、血管系に対してよりも、中枢（脳）に効くと考えられています。虚血性心疾患を合併した片頭痛の患者様にも使用可能と考えられています。 →【CGRP受容体拮抗薬】へ

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トリプタン感覚

2010/07/01

トリプタン製剤の副作用としてトリプタン感覚と呼ばれるものあります。これは、前胸部の不快感や前胸部痛、息苦しさなどの胸部症状のことで、トリプタン製剤を使用後20-30分で出現することが多いといわれています。全てのトリプタン製剤でみられ、発現頻度は数％といわれています。その原因として、食道や首、胸の筋肉の収縮によると考えられています。

トリプタン製剤は、拡張した脳や硬膜の働き、血管を収縮しますが、わずかに冠動脈にも作用します。そのため心血管系に対する副作用は極めて稀と考えられています。 トリプタン製剤を使用する際に、胸部症状が出現することがあると説明することは大切なことです。また、高齢の方にトリプタン製剤の使用は十分な注意が必要です。

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緊張型頭痛

2009/11/01

緊張型頭痛は、いろいろな調査で生涯有病率が30－78%と報告され、最も多い頭痛です。しかし、頭痛の程度が軽度から中等度であることが多く、実際に頭痛外来を受診される方は、片頭痛の方ほど多くありません。

ここで、現行の国際頭痛分類第二版(ICHD Ⅱ)による緊張型頭痛の診断基準（一部省略）を示します。

【緊張型頭痛の診断基準（一部省略）】

1. 頭痛の頻度は、下に示します
2. 頭痛は 30 分～ 7 日間持続する （稀発反復性、頻発反復性）
   （慢性緊張型頭痛の場合は、頭痛は数時間持続するか、あるいは絶え間なく続くこともある）
3. 頭痛は以下の特徴の少なくとも 2 項目を満たす
   
   1. 両側性
   2. 性状は圧迫感または締め付け感 ( 非拍動性 )
   3. 強さは軽度～中等度
   4. 歩行や階段の昇降のような日常的な動作により増悪しない
4. 以下の両方を満たす
   
   1. 悪心や嘔吐はない ( 食欲不振を伴うことはある )
   2. 光過敏や音過敏はあってもどちらか一方のみ
5. その他の疾患によらない

●頻度

この診断基準でわかるように、緊張型頭痛は、両側性の締め付けられるような軽度から中等度の頭痛で、片頭痛や群発頭痛のような特徴的な頭痛ではありません。一般に、筋肉の緊張を原因とするもの、いろいろなストレスからくるもの、片頭痛から移行するものなどさまざまの頭痛が含まれています。

【症例イメージ】

これまでの経験から作成した、症例のイメージを示します。

●50代　男性

数年前から、週に3－4日程度、後頭部から後頚部にかけて重い感じ、圧迫されるような痛みがある。気分転換に頭を回したりすると比較的楽になる。重い圧迫されたような軽度の頭痛は、デスクワークが主体となる午前中に多い。ストレスが加わるとその痛みは若干強くなるが、鎮痛剤を服用するほどではなく、湿布や経皮吸収型消炎鎮痛剤（スミルスチィック）で効果があり、デスクワークが終わると午後からは殆んど痛みはなく、仕事が終わると全く痛みは感じない。

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群発頭痛

2009/10/01

9月上旬に、群発頭痛の患者様が、一日に初診の方が二人みえました。群発頭痛は、片頭痛よりも少なく、男性に多い疾患です。群発頭痛とは、一体どういう頭痛でしょうか。

【群発頭痛の特徴】

1. 一側性の頭痛で、眼窩部や上眼窩部または側頭部の部位に生じます。
2. 重度～極めて重度の頭痛です。
   しばしば、えぐられるような、きりきりと突き刺すような痛みと表現されます。
3. 持続時間は、15分から180分が多いようです。
4. 発作頻度は、2日（数日）に1回から、1日に8回程度といわれています。
5. 群発の期間は、1ヶ月弱から2ヶ月程度で、ほとんど毎日頭痛が出現します。
6. 群発の時期は、数年に1度から、1年に数度といわれています。
7. いろいろな自律神経症状（結膜充血、流涙、鼻閉、鼻漏、発汗など）を
   伴うことがあります。
8. 群発の期間には、飲酒が頭痛発作の引き金となることがすくなくありません。
9. 頭痛の間は、落ち着きがない、あるいは興奮した様子、
   体に力を入れて耐えているなどの様子がみられます。

上記のように、症状は比較的特徴的です。

1年に1度か2度、1ヵ月程度、毎日1－2時間程度（同じ時間帯が多い）、激痛発作が一側に襲ってくる、そのような頭痛です。一般の医師には、なじみがうすいのですが、ネットで自己診断ができてしまうような頭痛です。
治療には、疼痛発作の時期に痛みを抑える治療と、群発の時期に痛みがこないように予防する治療があります。

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群発頭痛の治療と予防

2009/12/01

群発頭痛は、1年に数度、1ヵ月程度、毎日1－2時間程度（同じ時間帯が多い）、激痛発作が一側に襲ってくる、そのような頭痛です。
治療には、発作時の激痛を抑える治療と、群発の時期に激痛がこないように予防する治療があります。

●群発頭痛急性期(発作期)の治療

1. スマトリプタン(イミグラン皮下投与)
   スマトリプタン6mgの皮下投与は、15分で74％が減弱し、
   30分で77%に完全寛解が得られることが報告されています。
   現在、最も有効な治療方法と考えられています。
   病院で行なう注射薬と自己注射薬の2種類があります。
   →　スマトリプタンの自己注射について　をご参考ください。
2. 酸素吸入：7リットル/分で15分間吸入が有効です。
3. その他のトリプタン療法：そのほかにスマトリプタン点鼻や
   ゾルミトリプタン5-10mgの経口投与が有効とされています。

●群発頭痛の予防

1. ベラパミル(ワソラン)の予防効果が報告されています。
   副作用に心不全、徐脈、便秘があります。
2. その他：炭酸リチウム、バルプロ酸（デパケン）、
   ガバペンチン、トピラマートなどの有効性が報告されています。

当院では、予防治療に、主にワソランを使用しています。その際には、心電図、心エコーなどで、
循環器疾患がないことを確認させていただきます。

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スマトリプタンの自己注射について(イミグランキット皮下注3mg)

2009/12/01

これまでは、スマトリプタンの注射治療は病院でしかできませんでした。
2008年にスマトリプタン自己注射剤が使用可能となり、群発頭痛やこれまでの治療で十分な効果が得られなかった片頭痛などの患者様に対して、在宅で自己治療が可能となりました。
この事は、夜間や休日のため、仕事や急用のために病院に通院できない患者様に福音となりました。
私達の施設では、上記のような患者様に対してスマトリプタン自己注射剤で治療しています。使用方法は、十分に注意する必要があります。
私達の施設では、スマトリプタン自己注射剤の使用にあたっては下記を厳守しています。

1. 激痛発作をきたす群発頭痛、嘔吐が強く薬剤を内服できない片頭痛、
   これまでの治療で十分な効果が得られなかった片頭痛などの患者様を対象としています。
   そのため、診断および治療経過が明確な患者様が対象となります。
2. 使用にあたっては、スマトリプタンの皮下注が、頭痛発作に効果があり
   副作用がないことが、確かめられていることが重要と考えられています。
   私達の施設では、場合によっては、入院していただき、
   スマトリプタンの皮下注の治療結果・副作用を診させていただくことがあります。
3. 使用にあたっては、外来で、自信が持てるまで
   使用手技を十分に練習していただきます。
4. 使用結果をダイアリーなどに記載していただき、
   その効果や副作用などの情報を私達にフィードバックしていただきます。

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イミグランキット皮下注3mgの販売後調査成績の紹介と当院での使用状況

2010/06/01

2008年2月、イミグランキット皮下注3mg販売されました。激痛発作をきたす群発頭痛、嘔吐が強く薬剤を内服できない片頭痛、これまでの治療で十分な効果が得られなかった片頭痛に対して、患者様が病院に来なくても御自身で治療できるようになりました。2010年5月に、清水俊彦先生らにより、全国43施設の医療機関から販売後の調査成績が報告されましたので紹介します。また、当院でのイミグランキット皮下注3mgの使用状況を示します。

1. イミグランキット皮下注3mgの販売後調査成績の紹介
   （新薬と臨床　平成22年5月号　清水俊彦先生著より）
   
   1. 群発頭痛60例では、60例全例(100%)が有効でした。一方、片頭痛では103例中92例(89.3%)が有効でした。頭痛改善までの時間に関しては、群発頭痛では、投与後10分までで66.7%に有効性を認め、片頭痛では投与後20分までで49.5%に有効性を認められ、即効性が確認されています。下図を参照ください。
   2. 副作用に関しては、解析ができた173例中28例(16.2%)に認められ、悪心、胸部不快感、動悸、倦怠感、傾眠などでした。いずれも非重篤なものでした。
   3. キット製剤が適正に使用できたのは173例中171例(98.8%)でした。
   4. 患者様の使用感のアンケートでは75%以上が、良好もしくはやや良好でした。
   →①イミグランキット皮下注3mgは、群発頭痛及び片頭痛に対して、
   　　高い有効性と高い安全性が示されました。
   　②特に群発頭痛では、100%に効果があり即効性が示されました。
   
   
2. 当院でのイミグランキット皮下注3mgの使用状況
   　当院では、イミグランキット皮下注3mgの処方は、激痛発作をきたす群発頭痛、嘔吐が強く薬剤を内服できない片頭痛、これまでの治療で十分な効果が得られなかった片頭痛などの患者様を対象としています。そのため、診断および治療経過が明確な患者様が対象となります。
   　現在、発作時の治療が必要な群発頭痛の患者様全てにイミグランキット皮下注3mgを処方しています。片頭痛の患者様は、発作時に当科を受診され、外来でイミグラン3mg皮下注を行い効果があった患者様に処方しています。
   　群発頭痛の患者様では、市販後調査の結果と同様に全ての患者様に効果がみられました。
   　正確に時間の記載がある例では、5分で効果が出始め、7分で完全に消失したという患者様もいます。全例で皮下注後に速やかに痛みは消失しています。
   　一方、片頭痛の患者様は、イミグラン皮下注3mgキットを処方しても、内服のトリフﾟタン製剤があるため、実際に使用される方は少ないようです。これは、痛みの程度や痛みの持続時間や痛みのピークに達するまでの時間などが群発頭痛とは異なることが原因と考えられます。
   

【追加事項】

イミグラン皮下注を院内で行う場合について。

1. 群発頭痛の診断は比較的容易ですが、初発の群発頭痛を診断することは、困難な場合があります。このような場合は、入院していただき実際の頭痛発作を診察し、群発頭痛と診断した後にイミグランの皮下注を行っています。その場で効果や副作用の有無などを確認しています。
2. 片頭痛の重症の発作で、当科を受診された患者様が、嘔気・嘔吐が強く内服加療が出来ない場合、外来でイミグラン皮下注を行っています。この場合には、発作後に時間がたっていても効果がみられます。その理由として、片頭痛発作時には、消化管から吸収されにくく、皮下注では速やかに吸収されるからと考えられています(M Lindleらの報告より)。

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三叉神経・自律神経性頭痛(TAC)

2010/03/01

三叉神経・自律神経性頭痛(TAC)は、持続時間の短い一側性の頭痛で、結膜充血・流涙・鼻閉・鼻漏・発汗などの自律神経症状を伴う頭痛です。これには、群発頭痛、発作性片側頭痛、短時間持続性片側神経痛様頭痛発作(SUNCT)が含まれます。これら三疾患を鑑別することは容易ではありません。鑑別は、下記の表を参考にしてください。典型的なものでは、群発頭痛は、1日に1～2回の発作があり、発作時間も一番長く、発作性頭痛は、1日に10回程度の頭痛発作、短時間持続性片側神経痛様頭痛発作(SUNCT)は1日に50回の頭痛発作があり、発作時間は一番短いという特徴があります。各々の治療方法が異なるため、これらの疾患を識別はとても大切です。

【群発頭痛】

(→群発頭痛へ）

【発作性片側頭痛】

発作性片側頭痛の診断基準(ICHD-Ⅱ)を示します。

1. B-Dを満たす発作が20回以上ある
2. 一側性の重度の痛みが眼窩部、眼窩上部または側頭部に2-30分間持続する
3. 頭痛と同側に少なくとも以下の1項目を伴う
   
   1. 結膜充血または流涙(あるいはその両方)
   2. 鼻閉または鼻漏(あるいはその両方)
   3. 眼瞼浮腫
   4. 前頭部および顔面の発汗
   5. 縮瞳または眼瞼下垂(あるいはその両方)
4. 発作頻度は大半で5回/日を超えるが、これよりも頻度が低い期間があってもよい
5. 発作は治療用量のｲﾝﾄﾞﾒｻｼﾝで完全に予防できる
6. その他の疾患にはよらない

【短時間持続性片側神経痛様頭痛発作(SUNCT)】

SUNCTの診断基準(ICHD-Ⅱ)を示します。

1. B-Dを満たす発作が20回以上ある
2. 一側性の刺すような痛みまたは拍動性の痛みが眼窩部、
   眼窩上部または側頭部に5-240秒間持続する
3. 痛みは同側の結膜充血及び流涙をともなう
4. 発作頻度は3-200回/日である
5. その他の疾患にはよらない

【頭部自律神経症状をともなう短時間持続性片側神経痛様頭痛発作(SUNA)】

SUNAの診断基準(ICHD-Ⅱ)を示します。

1. B-Eを満たす発作が20回以上ある
2. 一側性の刺すような痛みまたは拍動性の痛みが眼窩部、
   眼窩上部または側頭部に2秒間-10分間持続する
3. 痛みは以下の1項目を伴う
   1. 結膜充血または流涙(あるいはその両方)
   2. 鼻閉または鼻漏(あるいはその両方)
   3. 眼瞼浮腫
4. 発作の頻度が1日に1回以上の日数が発作期間の半分以上ある
5. 誘発域から誘発された発作後に不応期がない
6. その他の疾患にはよらない

その他によく似た頭痛に、三叉神経痛や一次性穿刺様頭痛があります。これらは各々を参照ください。
（→三叉神経痛へ）（→一次性穿刺様頭痛へ） 一次性穿刺様頭痛は、上記のような自律神経の症状がなく、痛みの持続時間が数秒と短いのが特徴です。

Goadsbyらが報告したTAC三疾患の比較について表示します。
(一部、頭痛診療ハンドブック 鈴木則宏教授編集 中外医学社を参照しています)

三叉神経・自律神経性頭痛(TAC)三疾患の比較

	群発頭痛	発作性片側頭痛	SUNCT / SUNA
男性：女性	3:1	1:1	3:2
頭痛
性状	鋭い/刺すような/拍動性の
重症度	非常に重症		重症
分布	三叉神経第1枝＞第2脊髄神経＞三叉神経第2枝＞三叉神経第3枝
頭痛発作
頭痛回数(回/日)	1-8回/日	20回/日	100回/日
持続時間(分)	30-180分	2-30分	1-5分
誘因
飲酒	+++	+	-
ニトログリセリン	+++	+	-
皮膚への刺激	-	-	+++
興奮/落ち着きがない(%)	90%	80%	65%
発作：慢性	90:10	35:65	10:90
周期性	あり	なし	なし
治療効果
酸素	70%	効果なし	効果なし
スマトリプタン皮下注	90%	20%	10%以下
インドメサシン	効果なし	100%	効果なし
発作時の片頭痛兆候
嘔気	50%	40%	25%
光過敏/音過敏	65%	65%	25%

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群発頭痛の不思議

2011/10/01

群発頭痛を考えると不思議なことばかりです。群発頭痛の特徴は、以前紹介しました。
これらすべての特徴が、すべて何故かと考えさせられます。
激しい痛みは、三叉神経の領域の痛みです。しかし三叉神経の第１枝が主です。特徴的な自律神経症状があります。副交感神経刺激症状（流涙、鼻閉、鼻水）、交感神経障害症状のHorner症候群と交感神経刺激症状の発汗です。
その他に、時間のファクターがあるということ、しかも年単位の周期と日内の周期の二つの周期があります。アルコールが頭痛を引き起こすことや年齢と性比に特徴があるなど不思議なことがたくさんあります。
ここでは、群発頭痛の起こる機序について考えてみます。
慢性頭痛の診療ガイドライン(医学書院、p155-156)では、１）内頚動脈の周囲に起源を求める説、２）視床下部にgeneratorとしての起源を求める説、３）ニューロペプチドなどの変化より、三叉神経と血管との関係から説明しようとする説を紹介しています。そして１）内頚動脈の周囲に起源を求める説には、以下の３つの説があります。

1. 海綿静脈洞説
   内頚動脈が拡張し、海綿静脈洞からの静脈血流出路が狭くなり、海綿静脈洞内での血液うっ滞が生じ、片側眼周囲の疼痛と随伴症状が発現するという説。
2. 海綿静脈洞近傍説
   Moskowitzらが提唱した説で、海綿静脈洞で集合する翼口蓋神経節由来の副交感神経線維、三叉神経由来の感覚神経線維、上頚神経節由来の交感神経線維、これらの神経症状と内頚動脈の拡張などを述べた説です。
3. 破裂孔近傍説
   鈴木らが提唱した説で、頚動脈管内で内頚動脈が拡張し、交感神経を圧迫すると同時に、周囲に炎症を惹起し、副交感神経系を刺激し自律神経症状をきたすとするものです。

内頚動脈周囲に起源を求める説を末梢性、視床下部に起源を求める説を中枢性と考えられています。

①最初にMoskowitzらが提唱した海綿静脈洞近傍説を考えてみます。彼らは、群発頭痛の症状を次の四項目あげ、各々の原因となる神経を指摘し、これらが集合する場所つまり海綿静脈近傍部(superior pericarotid caverunous sinus plexus)に原因があると考えています。

1. 痛み：三叉神経第一枝（第二枝）
2. Horner’s like syndrome：交感神経の障害
3. 前頭部や顔面の発汗：交感神経の活性化
4. 流涙・鼻閉・鼻漏：副交感神経の活性化

彼らの論文の図を提示します。

三叉神経第一枝の分枝、第二枝の分枝、上頚神経節からの交感神経、翼口蓋神経節からの副交感神経と彼らが指摘した神経はそろっています。とても興味深い説です。

次に、海綿状静脈洞の一般的解剖および鈴木らの論文（脳血管と神経支配：脳神経45:6-19,1993）などから、次のようなシェーマを考えてみました。

青色の部分が海綿静脈洞部です。赤色の部分は鈴木らが提唱した破裂孔付近です。
Moskowitzらが提唱した海綿静脈洞近傍説（青色の部分）も鈴木らの破裂孔説（赤色の部分）も、群発頭痛の原因を末梢の病態として捉えています。

②Goadsbyらは、三叉神経系の活動が高まり、これが三叉神経脊髄路核に到達し、さらに上唾液核を刺激し、大浅錐体神経、翼突管神経、翼口蓋神経節をへて、涙腺・鼻腺を刺激するという病態を報告しました。
彼らの図およびシェーマを示します。

③次に中枢神経系generatorについて考えてみます。現在は、この説が有力とされています。
その候補に視床下部があげられています。視床下部の興奮が、三叉神経に伝えられ、上唾液核（顔面神経の核）につたえられます。三叉神経では痛みが生じ、上唾液核の信号は、翼口蓋神経節に伝えられ、涙腺・鼻に伝わり、流涙・鼻閉・鼻漏が惹起されるというわけです。上頚神経節への関与、また生体リズムへの関与なども考慮されています。
Ame Mayらの図を示します。

次にシェーマを示します。

群発頭痛の病態解明は、未だ雲の中です。

参考文献を下に示します。

	著者	タイトル
1	日本頭痛学会	慢性頭痛の診療のガイドライン p156-157
2	MA Moskowitz	Cluster headache: Evidence for a Pathophysiologic focus in the superior pericarotid cavernous sinus plexus.Headache 28:584-586,1988
3	N Suzuki	Anatomical basis for a parasympathetic and sensory innervation of the intracranial segment of the internal carotid artery in a man. Possible implication for vascular headache. Journal of the Neurological Sciences 104:19-31,1991
4	PJ Goadsby	A review of paroxysmal hemicranias, SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with autonomic feature, including new cases. Brain 120:193-209, 1997
5	Ame May	Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 366:843-855, 2005

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三叉神経痛

2009/11/01

三叉神経痛は、現行の国際頭痛分類第二版(ICHD Ⅱ)では、一次性頭痛、二次性頭痛に加え、［第三の項目：頭部神経痛、中枢性・一次性顔面痛およびその他の頭痛］に組み込まれています。

佐世保共済病院の特徴の一つは、総合病院として主たる診療科の他に、麻酔科、耳鼻科、眼科、皮膚科・歯科などが充実していることです。三叉神経痛は、初診で私達が診察することもありますが、当院の歯科医師が、近隣の歯科医院より紹介を受け、三叉神経痛と診断し、当科を紹介するケースが多くあります。

私達が考えている三叉神経痛の特徴を示します。

【三叉神経痛の特徴】

1. 三叉神経の支配領域に一致した痛みです。
2. 激しい痛みです。
3. 持続時間は、長くても数秒です。
4. 痛みのない間欠期が存在します。しびれなどはありません。
5. 誘引があります。(洗顔、髭剃り、喫煙、会話、歯磨き、食事、冷たい風が当たるなど、ささいな刺激により誘発される)
6. 鎮痛剤はほとんど効果なく、抗けいれん剤のテグレトールは効果があります。

私達は、これら6項目全ての特徴を有するものを典型的三叉神経痛分類し、そうではないものを、非典型的三叉神経痛に分類しています。

三叉神経痛の約10%が脳腫瘍によるものと考えられています。そのために、三叉神経痛の患者様には、脳MRIを用いた脳及び三叉神経の詳しい検査をおすすめしています。

三叉神経痛に対しては、薬剤加療、手術治療、放射線治療などがあります。

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三叉神経痛の手術

2009/11/01

脳神経外科で頭痛外来を開設している特徴の一つが、神経内科とは異なり、脳・脊髄・神経を実際にみて、手術治療を行なう点があげられます。
三叉神経痛の治療には、薬剤加療、手術治療、放射線治療などがあります。三叉神経痛に対しては、ガルバマゼピン(テグレトール)を中心とした薬剤治療を第一の治療としています。しかし、薬剤治療の効果がない場合、薬剤に対してアレルギー反応などの副作用が強い場合、患者様が手術を希望される場合には、手術治療を行っています。患者様の希望や状態によって放射線治療をおすすめする場合もあります。

三叉神経痛の原因として、脳幹から三叉神経が出たところで、三叉神経が動脈により圧迫され、そのために電撃痛が生じると考えられています。手術では、顕微鏡下に、三叉神経を圧迫している動脈を移動させ、三叉神経と動脈との間にクッションを置き圧迫を解除する方法(神経血管減圧術)があります。ここでは、私達が行っている手術の方法を簡単に紹介します。

【手術の方法】

左の三叉神経痛の手術の一般的方法を図示します。

1. 耳の後ろで髪の毛をすこしカットし、頭蓋骨に五百円玉位の大きさの穴を設けます(①)。
2. 顕微鏡下に三叉神経とそれを圧迫している動脈を確認します(②)。
   その動脈を少し移動させ、神経を観察すると、多くのケースで神経に動脈で押された圧痕がみられます。
3. 三叉神経と動脈の間にクッションを置き手術を終了します(③)。
   圧痕がみられるケースでは、殆どの場合、手術により痛みは消失します。

医師になったばかりの頃、75歳男性の患者様が、この手術を受けられ、手術が無事終了し、退院される時に、「痛みが全くなくなり、人生が全くかわった」といわれたことを今でも覚えています。

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三叉神経痛に対する放射線治療

2010/07/01

三叉神経痛の治療には、薬剤加療、手術治療、放射線治療などがあります。
三叉神経痛に対しては、ガルバマゼピン（テグレトール）を中心とした薬剤治療を第一の治療としています。しかし、薬剤治療の効果がない場合、薬剤に対してアレルギー反応などの副作用が強い場合、手術治療をお勧めしています。しかし、御高齢の方や、全身麻酔を受けることが出来ない場合など、患者様の希望や状態によって放射線治療をおすすめする場合があります。

三叉神経痛の放射線治療は、ガンマナイフ治療が行われます。4mmの球状照射野を用いた､ﾜﾝｼｮｯﾄ治療で、三叉神経そのものがターゲットとなります。照射部位を、脳幹近く設定する方法と三叉神経節後方部に設定する方法がありますが、最近は後者のほうが多いようです。私達が、三叉神経痛のガンマナイフ治療をお願いしている施設でも、三叉神経節後方部に対し4mmコリメーターを使用し、辺縁線量45Gy、最大線量90Gyの照射が行われています。

Regisらが1999年に報告した110例の三叉神経痛に対するガンマナイフ治療結果を示します(三叉神経節後方部に対する照射)。

	65歳未満	65歳以上
症例数	38例	69例
初期除痛効果	100%	95.70%
効果発現までの平均日数	26.9日	25.8日
再発率	10.50%	16.70%
合併症(顔面の感覚低下)	5.40%	2.90%

最新のモデルC-APS(Automatic positioning system: 自動照射位置設定システム)

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三叉神経痛と脳腫瘍

2009/12/01

三叉神経痛の約10%が脳腫瘍によるものと考えられています。
私達は、そのために、三叉神経痛の患者様には、脳MRIで、脳及び三叉神経の詳しい検査をおすすめしています。放射線科の医師・ｽﾀｯﾌと協力し特に三叉神経に焦点をあてた脳MRIを撮影しています。
脳腫瘍が三叉神経痛を引き起こすには、大きくわけて次の三つが考えられています。

1. 脳腫瘍が動脈を圧迫して、その動脈が三叉神経を圧迫するタイプ
2. 脳腫瘍そのものが、三叉神経を圧迫するタイプ
3. 三叉神経から腫瘍が発生し三叉神経痛を引き起こすタイプ

Aのタイプが最も多く、腫瘍の種類は真珠腫ともよばれる類上皮腫が最も多く、聴神経腫瘍、髄膜腫なども原因となります。
多くの場合では、腫瘍を摘出します。小さな腫瘍の場合、ガンマナイフという放射線治療を行うこともあります。

ここでは、次の三つのケースを紹介します。

1. 真珠腫と呼ばれる真白い真珠のような腫瘍が、動脈を圧迫し
   三叉神経を圧迫し、三叉神経痛が生じました。
   
2. 聴神経腫瘍が大きくなり、動脈を圧迫し、三叉神経痛を生じました。
   聴神経腫瘍は、聴力低下やめまいなどで発症することがほとんどですが、
   稀に三叉神経痛で発症することがあります。
   
3. 三叉神経そのものから発生した腫瘍。
   三叉神経痛と顔のしびれがあり、典型的な三叉神経痛ではありません。
   

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後頭神経痛

2010/01/01

年末に、後頭神経痛の患者様が、立て続けに来院されました。後頭神経痛は、大後頭神経及び小後頭神経の支配領域に一致した発作性の突くような痛みです。

私達がよく経験する大後頭神経痛の特徴を示します。

1. 大後頭神経の支配領域に一致した痛みです。
2. ビリッとする電撃痛です。
3. 持続時間は、一瞬のことが多く、長くても数秒です。
4. 痛みのない間欠期が存在します。間欠期にしびれ感・違和感などが残ることがあります。
5. 多くの場合、圧痛点が存在します。
6. 頚や肩のこりを伴うことが多い。

帯状疱疹ウイルスによる頭痛：頭痛の性状は、大後頭神経痛とよく似ています。この疾患は、大後頭神経領域に痛みが出現し、数日後にその支配領域に発赤・疱疹が出現します。三叉神経領域に出現する帯状疱疹ウイルスによる顔面痛は、発赤・疱疹が見えやすいので診断は容易ですが、後頭神経領域のものは、頭髪に隠れ、見落とすことがあります。私達は、帯状疱疹ウイルスによる頭痛・顔面痛については、皮膚科医師・麻酔科医師と相談して治療しています。

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後頭神経の図譜

2010/09/01

大後頭神経と小後頭神経の走行を示します。
後頭神経痛は、これらの支配神経の領域に痛みが出現します。

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後頭神経痛の治療について

2011/01/01

1. NSAIDsなどの消炎鎮痛剤をベースに使用します。
2. ビタミンB12（メチコバール）は有効とされています。
3. 後頭神経の解剖を考えると、後頭神経は後頭筋群を通ります。肩こりなども併発することが多く、筋弛緩剤を組み合わせます。
4. 後頭神経ブロックは有効な方法です。
5. 神経痛なのでカルバマゼピンなどを使用することもありますが、副作用の点を考えると後頭神経痛に対してカルバマゼピンの使用頻度は低いのが現状です。

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慢性連日性頭痛

更新：2011/07/01

慢性連日性頭痛は、Silbersteinらにより提唱されました。1日に4時間以上の頭痛が1ヶ月に15日以上続く頭痛とされています。いろいろな考え方がありますが、3ヶ月以上続くものとされています。

次の4型に分類されています。

1. 変容性片頭痛　（慢性片頭痛、薬物乱用頭痛+片頭痛）
2. 慢性緊張型頭痛
3. 新規発症持続性連日性頭痛
4. 持続性片側頭痛

持続性片側頭痛(4.7)と新規発症持続性連日性頭痛(4.8)とは、その他の一次性頭痛に分類されて、前者は稀な疾患で、後者は比較的容易に診断できる疾患です。
私達が、日常の診察で遭遇する治療困難な慢性連日性頭痛は、慢性片頭痛、薬物乱用頭痛、慢性緊張型頭痛などです。

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慢性片頭痛

2011/07/01

慢性片頭痛の診断基準について示します。

A 1.5.1 慢性片頭痛

1. 頭痛(緊張型または片頭痛あるいはその両方)がつきに15日以上の頻度で3ヶ月以上続く。
2. 1.1 前兆のない片頭痛の診断基準をみたす頭痛発作を
   少なくとも5回は経験している患者に起こった頭痛。
3. 少なくとも3ヶ月にわたり、次のC1またはC2あるいはその両方を満たす頭痛が月に8日以上ある。
   すなわち、前兆のない片頭痛の痛みの特徴と随伴症状がある。
   
   
   1. 以下のa-dのうちの少なくとも2つを満たす
      
      
      1. 片側性
      2. 拍動性
      3. 痛みの程度は中程度から重度
      4. 日常的な動作(歩行や階段昇降など)により頭痛が増悪する。
         あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける
      そして、以下のaまたはbの少なくとも一つ
      
      
      1. 悪心または嘔吐(あるいはその両方)
      2. 光過敏および音過敏
   2. 上記C1の頭痛発作に進展することが推定される場合に
      トリプタンまたはエルゴタミン製剤による治療により頭痛が軽減する
4. 薬物乱用が存在せず、かつ他の疾患によらない。

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薬物乱用頭痛

2009/10/01

薬物乱用頭痛(MOH: medication-overuse headache)は、これまで反跳性頭痛、薬物誘発頭痛などと呼ばれてきました。
薬物乱用頭痛は、過剰に使用された治療薬と感受性のある患者様の間の相互作用です。頭痛になりやすい方で、頭痛のお薬を乱用することで頭痛が引き起こされることを言います。わかりやすく言い換えると、頭痛薬を使い過ぎるために、頭痛が起きたり、さらに悪化したりすることです。その頭痛薬には、市販の鎮痛剤、病院でもらう鎮痛剤、エルゴタミン製剤、トリプタン製剤などがあります。

ここで、現行の国際頭痛分類第二版(ICHD Ⅱ)による薬物乱用頭痛の改訂診断基準を示します。

【薬物乱用頭痛の改訂基準】

付録：A8.2薬物乱用頭痛の診断基準

1. 頭痛は、1ヶ月に15日以上存在する
2. 8.2のサブフォームで規定される1種類以上の急性期・対症的治療薬を、
   3ヶ月を超えて、定期的に乱用している
   
   
   1. 3ヶ月を超えて、定期的に1ヶ月に10日以上、エルゴタミン、トリプタン、オピオイド、
      または複合鎮痛剤を使用している
   2. 単一成分の鎮痛剤、あるいは、単一では乱用に該当しないエルゴタミン、トリプタン、
      オピオイドのいずれかの組み合わせで合計　月に15日以上の頻度で
      3ヶ月を超えて使用している
3. 頭痛は薬物乱用により発現したか、著明に悪化している

上記のように、薬物乱用頭痛の診断にも難渋し、上記の薬物乱用と薬物乱用頭痛との鑑別も困難です。日常の診療で、市販の鎮痛剤や鎮痛成分の入った総合感冒薬を頭痛の治療に自己療法で乱用されている患者様にも遭遇することがあります。
最も問題となるのは、この薬物乱用頭痛は、治療が困難なことです。
私達は、患者様がこの頭痛にならないように、日頃から上記の薬物の使用頻度を1ヶ月に10日以下になるようにお話しています。

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その他の一次性頭痛

2009/10/01

片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛以外の一次性頭痛には、どのようなものがあるでしょうか。

現行の国際頭痛分類第二版(ICHD Ⅱ)では、一次性穿刺様頭痛、一次性咳嗽性頭痛、一次性労作性頭痛、性行為に伴う一次性頭痛、睡眠頭痛、一次性雷鳴頭痛、持続性片側頭痛、新規発症持続性連日性頭痛の8個の頭痛が記載されています。各々の頭痛は、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛に比較すると稀です。ここでは、各々を簡単に紹介します。

【一次性穿刺様頭痛】

三叉神経の第1枝領域(眼窩、側頭部、および頭頂部)に、穿刺様頭痛が出現し、持続時間は数秒以内、不規則な頻度(1日あたり1回から多数)で、単発あるいは再発するといわれています。
患者様の訴えでは、額-眼窩部にちくちく刺すような痛みが、秒の単位で、何回も繰り返し起こす痛みです。（→一次性穿刺様頭痛へ）

【一次性咳嗽性頭痛】

咳や息みによって誘発され、突発性に起こり、1秒～30分間持続するする痛みといわれています。

【一次性労作性頭痛】

身体的な労作中または労作後にのみ誘発されて起こり、5分～48時間持続する拍動性頭痛の頭痛といわれています。重量挙げ選手にみられるといわれています。

【性行為に伴う一次性頭痛】

性行為中に生じる頭痛です。

【睡眠頭痛】

睡眠中にのみ起こり、 1ヶ月あたり 15回を越えて起こり、覚醒後 15分以上持続するといわれています。初発年齢は 50歳以上とされています。

【一次性雷鳴頭痛】

突然に出現し、1分未満で痛みの強さがピークに達するといわれています。他の二次性頭痛によるものとの鑑別が重要です。

【持続性片側頭痛】

痛みは、片側性で、反対側に移動しない。 毎日連続してみられ、痛みが消失する時期がありません。

程度は中等度であるが、増悪して重度の痛みとなることがある、などの特徴を有し、これが3ヶ月を超えて持続するといわれています。 また、頭痛増悪時、頭痛側に自律神経症状(結膜充血流涙、鼻閉、鼻漏、眼瞼下垂、縮瞳など)がみられます。

【新規発症持続性連日性頭痛】

頭痛が、発症時または発症後、3日未満から寛解することなく、連日みられ、3ヶ月以上持続します。頭痛は、両側性、圧迫感または締めつけ感(非拍動性)、程度は軽度～中等度などの特徴を有します。

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くも膜下出血

2009/12/01

くも膜下出血は、患者様の生命を脅かす疾患です。ほとんどの場合、突然の激しい頭痛と吐気・嘔吐で発症します。発症と同時に意識をなくし、心停止をきたす場合も少なくありません。
頭痛の発症形態が、突然激烈に生じるため、くも膜下出血の患者様は、救急車で救急病院を受診することがほとんどで、頭痛外来に来院することはあまりありません。
ここでは、くも膜下出血一般について述べます。

くも膜下出血の原因は、脳動脈瘤の破裂によるものが大部分を占めます。脳動脈瘤は、脳の血管の一部がふくれ風船のようになったものです。突然、破裂して、出血をひきおこします。
脳動脈瘤が破裂してくも膜下出血をおこしても、多くの場合はそこが、血の塊りで一時的にふたをされるために出血が止まり、頭痛や吐き気も日に日に軽くなって、見かけは病気が治ったようにみえることさえあります。
しかし、本当にこわいのは、再破裂です。脳動脈瘤を早く発見して、再破裂をきたさないように治療(クリッピング・塞栓術)をしなければなりません。
しかし、どんな症状の人でもすぐ治療できるとは限りません。診察と検査で治療できるかどうか決めますが、その結果、脳やからだの状態が良くなるまで待ってから治療した方がよい場合があります。

再破裂のほかにもう1つ、くも膜下出血のあとにおこるむずかしい合併症は、脳血管れん縮という病態です。これはくも膜下出血をおこした人の30％くらいにみられ、何日かたってから血管が縮んで細くなり、脳に血が通わなくなり脳梗塞を引き起こします。
この他にも、くも膜下出血のあと、かなり日がたってから10人に1人くらいの割合でおこってくる合併症に正常圧水頭症があります。これは、くも膜下出血のために脳の表面を流れる水の流れがせき止められて、脳の中に水がたまるものです。この場合は、シャント手術をすれば、ほとんどの人がよくなります。
くも膜下出血の治療は、このような病態の変化に応じて適切な治療を行っていくことが非常に大切です。

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椎骨動脈解離

2010/06/01

椎骨動脈解離は、以前は診断が困難で、私が脳神経外科医師となった昭和60年頃には、比較的稀な疾患と考えられていました。最近は、病態の理解が深まったこと、DSA・MRI・3DCTAなどの画像診断の進歩により、容易に診断が可能となり、発見される頻度が増し稀な疾患ではありません。

この疾患は、生命に危険を及ぼすくも膜下出血をきたすものや頭痛や手足のシビレなど軽度の脳梗塞をきたすものなどさまざまな病態を呈します。椎骨動脈の解離を生じる際に激しい痛みが生じるといわれています。この痛みは、関連痛と考えられています。解離の生じやすい部位の椎骨動脈は第２、３頚髄神経に支配されています。関らは、【椎骨動脈解離による痛み】は、同じ髄節に生じる関連痛として後頚部に生じると述べています。

頭痛や脳虚血症状で発症した場合には一般的に保存的に加療されます。一方、くも膜下出血をきたした椎骨動脈解離は、手術や血管内治療が必要となります。頭痛や手足のシビレなどの比較的軽度の症状で発症した虚血性病変を呈する椎骨動脈解離が、進行してくも膜下出血を引き起こすこともあります。

このため、頭痛や脳虚血で発症した椎骨動脈解離の場合も十分な経過観察を行い、DSA・MRI・3DCTAを用いて、注意深い病変の観察が必要です。

※関連痛：痛みの原因がある場所から離れた場所に生じる痛みを関連痛といいます。

※椎骨動脈解離による頭痛は、国際頭痛分類第二版(ICHD Ⅱ)では
　動脈解離による頭痛(6.5.1)に分類されます。

→【椎骨動脈解離の治療】

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慢性硬膜下血腫と頭痛

2010/06/01

慢性硬膜下血腫とは、頭のケガをしてしばらくしてから､頭の中に血液が溜まって脳が圧迫され､脳に障害が起きる病気です。なかには記憶に残らないほどの軽い外傷､また外傷がなくて原因不明で起こることもあります。

慢性硬膜下血腫は、一般には50才以上の中･高年の人に多くみられます。男性で、お酒飲みの人、肝臓の病気などで出血傾向のある人に多くみられ、稀に若い方にもみられます。通常、頭のケガをしてから１-３ヵ月の間に症状が現れる例がほとんどです。慢性硬膜下血腫がどうして起こるのか､まだ充分には解明されていません。

この病気に特有な症状はありませんが､次の３つの症状が多くみられます。

1. 頭痛
2. 片マヒ、失語症など
3. 物覚えが悪くなる、認知症など

※慢性硬膜下血腫による頭痛は、国際頭痛分類第二版(ICHD Ⅱ)では硬膜下血腫による頭痛(5.5.2)に分類されます。

慢性硬膜下血腫は、CTやMRIにより、比較的容易に診断することが可能です。
左図のMRIでは、三日月状の慢性硬膜下血腫を認めます。

【慢性硬膜下血腫の治療】

治療は比較的容易で､頭蓋骨に一円玉くらいの小さな穴をあけ､そこから血腫を洗浄・除去すると治ります。血腫は液状で､黒褐色をしています。多くの場合､局所麻酔で行います。手術により血腫を洗浄・除去すると､ほとんどのケースで神経症状､精神症状が改善します。

入院期間は、一週間から十日間程度です。しかし､稀に血腫の再発をきたし、再度手術を要することがあります。

【症例イメージ】

80代男性。若い頃から焼酎をよく飲んで肝機能が悪いといわれていた。雪道で滑って転倒し後頭部を打撲。念のために近くの脳神経外科クリニックを受診したが、CTスキャンでは特に異常はないといわれた。その時に、3週間から2ヶ月くらい後に、慢性硬膜下血腫を併発することがあるから注意するように説明があった。約一ヵ月後に辻褄の合わないことをいうようになった。脳神経外科クリニックを再診し、慢性硬膜下血腫と診断され、穿頭血腫除去術を施行され軽快した。

→閑話休題【若い人でも慢性硬膜下血腫は生じる？】へ

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一酸化窒素(NO)供与体誘発頭痛

2010/11/01

一酸化窒素(NO)供与体誘発頭痛(8.1.1)は、即時型のものと遅延型のものがあります。
診断基準を下に示します。

8.1.1.1即時型一酸化窒素(NO)供与体誘発頭痛

1. 頭痛は以下の特徴のうち少なくとも1項目とCおよびDを満たす。
   
   1. 両側性
   2. 前頭側頭部
   3. 拍動性
   4. 身体的活動により増悪
2. 一酸化窒素供与体の吸収
3. 一酸化窒素供与体吸収後、10分以内に頭痛が始まる。
4. 一酸化窒素供与体放出終了後、1時間以内に頭痛は消失する。

8.1.1.2遅延型一酸化窒素(NO)供与体誘発頭痛

1. 頭痛は一次性頭痛患者に起こり、一次性頭痛タイプの特徴をもち、CおよびDを満たす。
2. 一酸化窒素供与体の吸収
3. 血液から一酸化窒素供与体が消失後に頭痛が始まる。
4. 一回の暴露後、72時間以内に頭痛は消失する。

→【ニトログリセリンと頭痛】

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高山性頭痛

2010/03/01

高山性頭痛(10.1.1)は、ICHDⅡでは、二次性頭痛：10.ホメオスタシースの障害による頭痛【低酸素あるいは高炭酸ガス血症による頭痛】に含まれています。
診断基準を下に示します。

1. 頭痛は以下の特徴のうち少なくとも2項目とCおよびDを満たす。
   
   1. 両側性
   2. 前頭部または前側頭部
   3. 鈍いあるいは圧迫感のある痛み
   4. 強さは軽度―中等度
   5. 運動負荷、体動、緊張、咳あるいは前屈により増悪する
2. 海抜2500m以上への登山
3. 頭痛は登山から24時間以内に発現する
4. 頭痛は下山後、8時間以内に消失する。

急性高山病は、悪心、食欲不振、疲労、めまい感および睡眠障害のうち、一つ以上を伴う中等度以上の頭痛からなります。
→閑話休題　私の高山性頭痛

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急性外傷後頭痛

2011/04/01

急性外傷後頭痛の診断基準を示します。

5.1.1中等症または重症頭部外傷による急性外傷後頭痛

1. CおよびDを満たす頭痛で、頭痛の性状に特有なものはない。
2. 頭部外傷は少なくとも以下の1項目を満たす。
   
   1. 30分を超える意識消失
   2. グラスゴー昏睡尺度で13未満
   3. 48時間を越える外傷後健忘
   4. 脳外傷（脳血腫、脳出血・くも膜下出血、脳挫傷、または頭蓋骨折のいずれか一つ以上）を示す画像所見
3. 頭痛は頭部外傷後または外傷後に意識を回復してから、7日以内に出現する。
4. 以下の項目のうちいずれか1項目を満たす。
   
   1. 頭痛は頭部外傷後、3ヶ月以内に消失する
   2. 頭痛が持続しているが、頭部外傷から3ヶ月を経過していない

5.1.2軽症頭部外傷による急性外傷後頭痛

1. CおよびDを満たす頭痛で、頭痛の性状に特有なものはない。
2. 頭部外傷は次の全項目を満たす。
   
   1. 意識消失は全くないか、30分以下
   2. グラスゴー昏睡尺度で13以上
   3. 脳震盪を示す症候
3. 頭痛は頭部外傷後、7日以内に出現する。
4. 以下の項目のうちいずれか1項目を満たす。
   
   1. 頭痛は頭部外傷後、3ヶ月以内に消失する
   2. 頭痛が持続しているが、頭部外傷から3ヶ月を経過していない

→閑話休題　私の軽症頭部外傷による急性外傷後頭痛

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冷たいものの摂取または冷気吸息による頭痛

2010/07/01

冷たいものをとることが多い季節になってきました。
アイスクリーム頭痛は、ICHDⅡでは、その他の頭痛：13.11寒冷刺激による頭痛の13.11.2【冷たいものの摂取または冷気吸息による頭痛】に分類されます。
【冷たいものの摂取または冷気吸息による頭痛】の診断基準を下に示します。

1. 非拍動性の急性前頭部痛があり、ＣおよびＤを満たす。
2. 冷たい食物または飲み物の摂取、あるいは冷気の吸息による口蓋または咽頭後壁あるいはその両方への寒冷刺激がある。
3. 頭痛は寒冷刺激後に限り、直ちに出現する。
4. 頭痛は寒冷刺激除去後、5分以内に消失する。

→閑話休題【アイスクリーム頭痛】へ

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外的寒冷刺激による頭痛

2011/10/01

極寒の気候や冷水中への飛び込みなど、低温環境に無防備で頭部が曝されると頭全体の頭痛が生じます。診断基準を示します。

診断基準

1. 頭部全体および・または非拍動性の頭痛であり、ＣおよびＤを満たす
2. 頭部への外因性寒冷刺激が存在する
3. 頭痛は寒冷刺激中に出現する
4. 頭痛は寒冷刺激除去後に消失する

→閑話休題【外的寒冷刺激による頭痛 ～ 一の倉沢】へ

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